ÜYE KAYIT İŞLEMLERİ

K.T. Ortopedik Özürlüler Derneği’ne kayıt yaptırmak isteyen özürlü kişilerin Dernek Merkezi Sekreterliğinden elde edebilecekleri ‘Üye Kayıt Formu’ nu doldurmaları gerekmektedir. Forma ek olarak Sağlık Kurulu raporu, bir adet son 6 ayda çekilmiş fotoğraf, ve yıllık üyelik aidatını sekreterliğe vermeleri halinde üyelik işlemleri hemen başlatılabilir.

Daha ayrıntılı bilgi için: 2238436 veya 2238437 No’lu telefonu arayabilirsiniz.


Adı – Soyadı:................................................

Kimlik No:..................................

Baba Adı:...................... Anne Adı:.........................

Doğum Yeri:.......................... Doğum Tarihi:.............................

Özür Derecesi:........................

Özür Nedeni:...................................................................................................

Özür Türü:........................................................................................................

Rehabilitasyon Görüp/Görmediği:.....................................................................

Eğitim Durumu:............................ Araç Kullanma Durumu:.........................

Tıbbi Malzeme:...................................................................................................

Spora İlgi:............................................................

Telefon: Ev:.............................. İş:..................... Cep:...........................

Email Adresi:.........................................................

Özür Tarihi:..........................

Medeni Hali:......................... Eşinin Adı:................... Çocuk Sayısı:............................

İlçesi:........................................

Ev Adresi:...........................................................................................................................................

İş Adresi:.............................................................................................................................................

Geçim Kaynağı:................................... Mesleği:.......................................................

Üyenin İmzası: Kaydı Yapanın Açık İsmi: Kayıt Tarihi

....................... ................................. ...................

Takip Edilecek Konular:................................................................................................

.........................................................................................................................................